| Utilisation
d'une clef de groupe |
NonOui si oui nombre de professionnel de santé présent sur la clef de groupe :
(L'utilisation d'une clef de groupe permet d'avoir une
adresse commune pour l'ensemble des professionnels de santé du
groupement, tous les résultats adressés au groupement arriveront dans
cette boîte unique )
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| Etablissement (*) |
(A ne compléter que si nécessaire. (Inutile si "Cabinet médical" par exemple)
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| | (Pour les Groupes de médecins ou établissements, [voir cette note])
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| et/ou | |
| Prénom (*) |
(Première lettre en majuscule, exemple : Jean-Paul)
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| Nom (*) |
(Entièrement en majuscules, exemple : DU PONT)
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| Adresse ligne 1 (*) | |
| Adresse ligne 2 | |
| Adresse ligne 3 | |
| Code postal (*) | Ville (*) |
| Téléphone (*) |
(Utile pour vous contacter en cas de problème éventuel (mauvaise adresse postale par exemple))
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| Fax |
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| Numéro ADELI (*) |
(Numéro de praticien à 9 chiffres : figure sur vos ordonnances, feuilles de maladies, cps,
tampons, etc... si vous n'avez pas de numéro ADELI, indiquez "1000" et donnez en la raison
dans la zone commentaire en bas du formulaire)
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| Spécialité (*) |
(Si votre spécialité ne figure pas encore dans cette liste, choisissez "DIVERS"
et indiquez votre spécialité dans la zone commentaire en bas de ce formulaire)
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| Email pour contact |
(Fortement conseillé pour la communication en clair avec l'association, cette adresse reste confidentielle)
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Email pour réception
du courrier crypté (*) | M'en fournir une, sinon précisez :
(Très important : l'adresse email vers laquelle votre courrier crypté doit
être acheminé, vous pouvez choisir de créer une boite aux lettres spécifique pour votre courrier
crypté si vous préférez (conseillé)). Cette adresse est également confidentielle.
Seule l'adresse Apicrypt qui vous sera attribuée peut apparaitre dans l'annuaire.
Nous pouvons créer une adresse email [voir cette note] sur un de nos serveurs si
vous le souhaitez (cochez la case et laissez le champ vide)
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| Machine (*) | Mac PC Open_VMS_64Bits Unix et Autres
(Les CD APICRYPT sont au format hybride : Mac et PC/ISO permettant aussi aux machines Unix et autres de les lire,
cette information ne sert qu'à nos statistiques et au cas particulier de VMS)
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Informations demandées spécifiquement par votre association :
(certaines peuvent être techniquement indispensables, sont marqué d'une astérisque rouge)
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Logiciel
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Si Autre :
(nom de votre logiciel de gestion de dossiers patient. Facultatif, mais utile pour le support) |
| Commentaire |
(Indiquez ici toute information que vous jugerez utile, si par exemple vous souhaitez une dénomination
particulière dans votre adresse apicrypt plutôt que prenom.nom (cas d'établissements
en particulier où vous pouvez préférer le nom d'un service par exemple))
IMPORTANT : Si vous ne voulez pas que votre Etablissement/Nom/Prenom, ville, figurent dans l'annuaire des utilisateurs APICRYPT,
précisez-le nous dans la zone commentaire. A noter qu'une adresse apicrypt ne peut recevoir de courriers non cryptés donc il n'y a pas de risque de SPAM |
| Autorisation | J'accepte que les serveurs de l'apicem soient tiers de confiance pour la vérification des messages signés CPS
si vous ne cochez pas cette case, aucun contrôle ne sera effectué pour vérifier la validité d'une éventuelle signature CPS : le message vous arrivera tel qu'il a été posté sans le rapport sécurité APICEM | |
| Option ApiWebmail | Activer l'option Webmail Apicrypt (plus d'infos) pour avoir une copie de votre courrier accessible par Webmail sécurisé Apicrypt | |